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原标题:社科院专家,破解看病难看病贵

浏览次数:66 时间:2019-11-18

经济观察报4月13日讯(作者叶竹盛系华南理工大学广东地方法制研究中心研究员)

皇冠比分官网,打破现行公立医院编制管理限制,由公立医院自主考录聘用人员;在基层医疗机构实行院长、医务人员年薪制;理顺医疗服务价格,药品、耗材的直接费用比重降低到30%以下;探索医养结合发展的新路子,鼓励各级医疗卫生机构与养老院等养老机构、社区和家庭签订健康服务协定……近日,福建三明市出台一系列新举措,对医药卫生体制进行再改革。“医改明星”三明的新举动,是当前福建启动的新一轮医改的一个缩影。

皇冠比分手机版,新世纪之初,医患纠纷开始频繁以极端方式,暴露医改之痛。《中国新闻周刊》2002年的这组封面报道,综合大量事实和观点指出:医患之间的矛盾,归根结底是医疗管理部门的制度设置不合理造成的,而公立医院日益严重的“盈利”趋势导致的药品回扣、医生收红包现象,开始扭曲医患之间的信任关系。2002年时的医患之痛,也依然时有发作,但是,改革已经上路,再痛也得走到底。

  前不久,重庆医改方案出台后,一部分肾透析病人发起抗议,反对大幅提高肾透析治疗的费用.抗议后,重庆方面迅速取消了提价方案,此时距离方案出台只有短短七天时间,有媒体因此将此称为史上最短命的医改.

2014年6月初,国务院医改办将福建纳入深化医改试点省,福建开始研究制定省级深化医改试点方案。目前,福建已确立了“保基本、强基层、建机制”的新医改总体思路。

中国医改勉力突围

我们经常谈论改革的阻力问题,基本判断是中国改革已经进入了深水区,将遇到既得利益的强力阻击,如果不触及灵魂,摆脱利益的纠葛,改革就难以推进.这种判断是考虑改革问题的一种重要思路,因为改革必然涉及利益的再分配,假如不革除不合理的利益机制,不破除已经形成的既有利益格局,改革便有可能搁浅.

如何理解福建的新一轮医改?福建省发改委副主任、省医改办主任赖诗卿表示,改革要以问题为导向来凝聚各方共识。他说:“现在主要问题仍然是看病难、看病贵。改革就是要解决人民群众看病难、看病贵的问题。”

从“老医改”到“新医改”,十余年间,医改在矛盾交织中艰难推进。《中国新闻周刊》在改革进程中,在每个关键节点,都进行了大量深度报道和解读,记录下改革中的彷徨和歧路,呈现争议和博弈,梳理困境和出路

有人可能会说,重庆医改风波正是由于改革阻力太大了--你看,这些病人已经习惯了享受低价医疗服务,一提价就受不了啦,医院才是弱势方!这种说法有很大的迷惑性.新医改的目标就是使人民群众受益,但是人民群众却不欢迎新医改,这是怎么回事呢?根据最近习近平主席在中央深化改革领导小组会议上的讲话,改变公立医院的逐利机制是新一轮医改的关键,但是重庆医改打出的第一炮不仅不是放利,反而是提高医疗服务价格,提高医院的收入.这样的改革谁会欢迎呢?

“强基层”解决看病难

本刊记者/闵杰

目前公立医院的逐利逻辑既有市场化盈利的一面,也有官僚化权力寻租的一面.前者将医院收入和医生业绩挂钩,导致医生滥开药、重检查;后者则使医院变成医药产业链上的合谋者,一些医生通过收取高额的药品回扣获得灰色收入.要打破这些逐利逻辑,或许应该从这两个方面着手.

自2009年医改启动以来,福建医疗卫生服务体系建设得到增强,全省各级公立医院硬件建设大幅提升,目前全省千人均床位预计达4.33张。但困扰多年的看病难、看病贵问题仍然没有得到实质性的缓解。

2005年,《中国新闻周刊》记者在广州中山大学第一附属医院见到从江西来广东打工的陈丽萍时,她2岁大的儿子已经连续高烧18天不退。很快,儿子被确诊为白血病。10万元的医疗费大大超出了这个家庭所能承受的极限。

进一步说,这样的改革方案到了具体操作人手上,命运如何呢?显而易见,这种改革的结果会使医院总收入下降,医生灰色收入被压缩,医药商利润减少,相关政府官员寻租空间也被挤压掉了,而这些人都是改革的主要操作人.让改革者革掉自己的利益,他们会有改革的动力吗?

“看病到底难在哪里?应该说现在的难与过去的难是不一样的。”赖诗卿表示,现在医疗服务供给总量已不是问题的主要矛盾,难就难在结构上,也就是说难在省、市三级医院。这些医院人满为患、拥挤不堪。具体到老百姓,看病难在哪里?看普通医生不难,但看知名医生就难。

根据当时的医学统计,中国每年白血病新发病2万人,只有不到四分之一的患者接受了治疗,而其余几乎全部是因为负担不起高额的治疗费用被迫放弃。

以往医疗市场化改革措施的推行之所以顺利,那是因为上述各方都是改革的获益者,改革方向符合他们的利益,改革动力不成问题.医疗市场化的确迅速扩大了医疗服务的总量和质量,有一定积极意义,但是市场化的逐利性无度膨胀,不仅掏空了病人的腰包,若不遏制,也将很快掏空医保基金.这也就是为什么需要进行新医改的原因.

据有关专家估算,目前全社会80%的优质资源集中在大城市,大城市80%的优质资源又集中在高等级的医院。医疗资源高度集中是造成看病难的重要原因。“如果我们继续扩张高等级医院,新的优质资源将进一步向大城市高等级医院集中,这就形成一个物理学上说的‘虹吸效应’。城市大医院将加剧对基层医院的‘双虹吸’现象,既虹吸高水平医生又虹吸患者,看病难将更趋于严重。”赖诗卿表示,新一轮医改必须调整医疗资源布局,必须强基层,这是医改要解决的第一个核心问题。

类似的情况在当时并非个案,20余年医疗市场化改革的结果,使许多中国人不敢踏进医院大门,也使得中国医改重新站到了十字路口。

新旧医改遵循的是截然不同的利益逻辑,一定程度上讲,新医改与改革具体操作者的利益是背道而驰的,因此新医改不可能再依靠改革者的利益嗅觉产生改革动力,而应该从另外一个层面去寻找改革动力.

“强基层”成为福建解决“看病难”问题的基本路径。

医疗改革中的“政府派”与“市场派”之争由来已久,但在2005年,“医疗市场化”日渐成为千夫所指。

过去三十多年的改革史便是破除各种改革阻力的生动教科书,不论是观念的藩篱还是部门的利益,不论是特定群体的命运还是一些冒险者的淘金梦,都没能阻挡改革的滚滚潮流.但是,从过去的改革史中,我们最应该学到的并不是如何破除阻力,而是如何保持改革的动力.阻力总是存在的,但假如缺少动力,改革不论在哪个领域,不论处在哪个阶段,都可能停滞不前.

目前,福建正对医疗资源进行重新配置,结构上进行纵向和横向调整。纵向调整就是把人才、设备、硬件建设往基层下沉,强化县级医院能力建设。横向调整就是要加强薄弱学科的建设,包括儿科、产科、精神卫生、传染病等临床重点专科的建设。同时控制公立医院的规模。福建规定,到2015年每千人口医疗机构床位数达到4张的设区市原则上不再扩大公立医院规模,床位的使用率低于80%的公立医院不再扩建,严禁举债建设和举债购置大型医用设备。

2005年5月16日,《医院报》以卫生部政策法规司司长刘新明原话“市场化非医改方向”作为头题,正式启动了医改讨论;7月28日,国务院发展研究中心的报告评价:“医改基本不成功”。

假如说旧改革是放羊式改革,羊群总会往草多的地方散开,牧羊人只需乐观其成.那么新改革便相当于聚拢羊群,牧羊人不能指望羊群自愿离弃肥沃的草地,回栏报到,而应该大力鞭策.现在提倡一把手抓医改,便是希望一把手来做这样的牧羊人,原因并不在于医改方案有多复杂,而在于人们寄望一把手能够具有相对的利益超脱性,能够督促医改向正确的方向进行.

分级诊疗激活城乡医疗机构

皇冠比分直播,这场关于“医改”的大讨论,在《中国新闻周刊》2005年的封面故事“医改歧路”中得到了充分的展现。而正如文中所言,中国医改也从这一年开始,“重新择路”。

逐利的羊群一时无法聚拢并不可怕,可怕的是没有牧羊人愿意去做这件事.现在我们除了要考虑改革的阻力有多大,更需要考虑的是改革的动力到底从何而来.

在农村,福建在新医改中提出要激活乡镇卫生院。记者了解到,这些年来,福建乡镇卫生院的硬件改善了,绩效工资保障了,但看病的积极性降低了,不少病人被推诿到县市的大医院。针对这一问题,福建对乡镇卫生院进行二次改革:赋予乡镇卫生院用人自主权、工资分配自主权;实行看病绩效工资制度;将医保支付跟乡镇卫生院业务量挂钩,并通过医保基金这一杠杆,引导患者到乡镇卫生院就医。

“医改难改”

在城市,福建提出强化社区卫生服务中心的建设,让它们承担起健康守门人的职责。当前,福建社区卫生服务中心正大力推行家庭医生基层签约服务,服务内容包括健康管理、健康咨询、慢病管理、初级诊疗和转诊预约等。

反思的拐点起于2003年的SARS。横扫中国许多大城市的SARS,使各方深切体会到了当时公共卫生体系的脆弱和医疗体系的缺漏。

赖诗卿表示:“我们希望通过强基层措施,达到小病不出村、常见病不出乡、大病不出县、疑难杂症才到省市三级医院。目标是到2017年90%的病人留在县域内诊治,分级诊疗制度基本形成,让看病难问题得到真正有效缓解。”

而实际上,中国医改在此前的20多年时间里,不断陷入各种怪圈。80年代家庭联产承包责任制盛行之时,乡镇卫生院就搞起了承包,一直到入不敷出纷纷倒闭为止;90年代的市场热潮中,卫生部又出台“以工助医”“以副补主”政策,随后,点名手术、特殊护理、特殊病房等创收新项目,多得令人目不暇接,医院被讥为“掉进钱眼里”;2000年前后,已经搞了两年的国企产权改革之风又吹到了卫生系统,于是,有了宿迁医改、海城医改,将公立医院纷纷卖掉。

管理体制推行“四个分开”

数据显示,2003年全国卫生总费用为6598亿元,占GDP的5.6%,达到发展中国家的较高水平。但其中政府投入仅占17%,企业、社会单位负担占27%,其余56%由居民个人支付。

如何解决看病贵?福建新医改提出的方案是,以公益性为主要目标,推进公立医院综合改革。而公立医院要回归公益性,必须改革医疗管理体制、药品流通体制和医保管理体制。

“这是什么水平?我们还不如非洲国家”,北京大学国家发展研究院中国经济研究中心教授李玲认为,政府的投入最低是2000年时的15%左右,“而非洲国家比这还高”。

在改革医疗管理体制方面,福建要求“四个分开”,即政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。

看不起病招致了民怨的堆积,改变也从2003年开始。非典之后的两年内,国家在建立疾控中心、完善公共卫生体系等方面投入了300亿元以上,较常年增长20倍之多。

“解决群众看病贵,要分析贵在哪里。贵在药品,贵在耗材,贵在检查化验,贵在浪费。”赖诗卿说,过度医疗造成社会资源严重浪费。解决看病贵,要先从“药”入手。

“以药养医”改革也陆续着手破题,这一阶段的解决方案是“药品零差率下的统购统销”,即16字方针:“定点生产、集中采购、统一配送、优先使用”。

目前,福建正推行药品、耗材零差率,破除公立医院“以药补医”的逐利机制。“医药分开不是医院不办药房,而是医与药不存在利益关系。”赖诗卿表示,为弥补公立医院因零差率改革减少的合理收入,还应建立科学的补偿机制,一是通过财政补偿,二是通过价格调整补偿,即降低药品、耗材、检查化验价格,合理提高医务人员的技术劳务价格。

这种类似用当年粮食购销体质改革来减少流通环节、降低药价的努力,却显然无法触及真正的“病根”。2008年1月,在社会各界对“新医改”方案翘首之际,《中国新闻周刊》以“医改难改”的封面报道,呈现医改起步之艰难。

三明市在福建的新一轮医改中先行一步,在全省乃至全国率先实行药品零差率销售。据了解,新医改以来,三明市患者住院次均费用明显下降。2011年,当地出院者平均医药费用为5020.99元,到2014年,这一费用降到了4871.84元,费用较快增长的势头得到遏制。“目前,我们的药品价格水分基本‘挤出’,百姓看病负担有所减轻。”三明市深化医改小组组长詹积富这样说。

《中国新闻周刊》调查发现,“在以药养医的格局下,‘优先使用’只是国家的指导性说法,并没有实际的动力机制,很难做到。”一位药企董事长当时接受采访时透露,与一般商品价格低销量大不同,以药养医格局下的加价机制是逆调节机制,药品加价的空间越小,市场占有率越小,促使药价往高走。

抓好公立医院控费

例如,廉价药在医院并不是医生的首选。八毛钱的青霉素和二十块钱的头孢,即使给医生的提成相同,绝对值也相去甚远。医生当然愿意开头孢。青霉素这样的廉价药只能逐渐退出市场。

药品零差率只解决了医院逐利机制的问题,并没有解决医生与药品的利益关系。要解决药价虚高,还必须抓好公立医院的控费工作。对此,福建一方面对医院医保费用实行总额控制,以促使医院加强内部管理、加强成本核算。通过总额控制,把医院在避免浪费中节省的医保资金,再返还给医院,让改革红利成为医院收入。另一方面,为割断医生与药品、耗材、大检查收入的利益联系,福建提出“三个严禁”:严禁给医务人员设定创收指标,严禁院长收入与医院经济收入直接挂钩,严禁医务人员奖金、工资等收入与药品、耗材和医学检查等业务收入挂钩。

按照国家规定,医院只能在药品进价的基础上顺加15%。但国家发改委数据显示,由于缺乏有效监管,全国医院药品实际加成率已经达到41%。此外,医药企业付给医院的“公关费”和医生的“回扣”高达数百亿元,医院长期拖欠占用的药品回款资金平均也在千亿左右。

调动医务人员积极性,是深化医改的关键。福建将公立医院编制、人事、薪酬、职称等制度改革作为新医改的重要任务,以此落实医院的经营自主权,建立现代医院管理制度。“就是要实现政府和医院‘政事分开、管办分开’。”赖诗卿表示,“管办分开”核心是政府授权和专业管理。政府授权就是把编制、人事、经费、资产经营权真正授权给医院;同时建立体现医技人员技术劳务价值的薪酬制度,适当放宽公立医院绩效工资总额控制,逐步提高医技人员薪酬水平。

北京大学医药经济研究中心研究员董朝晖在接受《中国新闻周刊》采访时评价,“正如当年的粮食购销体制改革,为了避免流通环节的层层加价,同样采取了回避中间环节、由政府统购统销的办法,结果是什么呢?粮食在粮库堆积成山,凭空增加了存储成本,而黑市粮却开始泛滥”。

赖诗卿表示,福建的公立医院改革,要实现“三下降”“三上升”,即次均费用、药占比、个人自付比例要下降,患者满意度、医疗服务质量、医院总收入要上升,从而有效根治看病贵痼疾。

“新医改博弈”

“新一轮医改是一场系统、全面的改革。”赖诗卿表示,福建的新医改已经起步,“疗效”如何,令人期待。

2006年9月,国家正式启动新医改,成立了由国家11个有关部委组成的医疗体制改革协调小组。当年医改政策的制定是全球征集意见,世界银行、世界卫生组织,包括麦肯锡都参与了中国医改方案的制定。

2009年1月 国务院常务会议 通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009~2011年深化医药卫生体制改革实施方案》,新一轮医改方案正式出台。

不过,《中国新闻周刊》通过独家调查发现,在医改方案征求意见稿出炉之后的5个月内,各个不同的利益主体,对于医改方案是市场化还是回归计划的走向,展开了激烈博弈。2009年4月,通过一系列扎实缜密的调查和剥茧抽丝的分析,《中国新闻周刊》以“医改定音”的封面故事,细致呈现了“新医改方案”背后的交锋和博弈。

对于医改最终的方案能够吸收多少“市场”的意见,很多人心里没底。于明德就是其中之一。当年63岁的于明德,曾任国家经贸委医药司原司长,当时任中国医药企业管理协会会长,属于医改“市场派”。2008年10月14日医改方案公布之后不到半个月,中国医药企业管理协会也通过特别渠道上书两封。第一封包括中国医药商业协会在内的33家协会联合上书;第二封则由于明德自己起草,通篇只有14句话——针对医改方案“重回计划经济”的倾向,提出了14条修改意见。

当时,“市场派”的圈里人越来越着急。“市场派”人士认为,部委的部门利益,如同鸭子潜伏在水面下的脚掌,看似向东实则向西。“分明是计划体制下的行政垄断造成了药价虚高,资源配置不合理,结果这一轮医改却把板子打在了市场化头上”。

与2008年10月14日发布的征求意见稿相比,2009年正式发布的“新医改”方案,在一些争议较大的内容上,做出了一些调整和修改。这个方案既强调了政府主导的色彩,也给予市场微观主体以一定的空间。不过,如何在新医改方案的实施过程中,既体现医疗公共用品的福利性质,又让市场的微观主体发挥作用,仍然是一个没有完成的命题。

“医改再求共识”

2012年,新医改启幕三年。2月10日到3月10日,卫生部组织了来自北京大学公共卫生学院及中国卫生发展研究中心等7家科研机构的8位卫生专家,对公立医院改革的17个试点城市进行评估。

对于这次新医改的期中考,全社会都在密切关注,对推进三年的新医改,究竟能打多少分?2012年4月,《中国新闻周刊》封面专题“医改求共识”再次聚焦医改。

受访的多位专家对《中国新闻周刊》表示,“新医改”以来,从政府到民间具有高度共识的一点是,中国医改最成功之处在于,医疗保险覆盖率2012年已经上升到99%,显著缓解了因病致贫。

记者调查发现,改革的推进过程中仍然阻力重重。立足于供方的基本药物制度改革,各方对其评价褒贬不一;而被誉为最难啃骨头的公立医院改革,仍然方向不明。

李玲认为,公立医院改革滞后,利益链不仅没有打破,而且在大量财政投入的情况刺激下,越来越茁壮成长。

中国社科院公共政策研究中心和经济学研究室主任朱恒鹏对“公立医院”的批评更为直接:凭借行政化的公立医院,想要提供优质、价廉、便捷、有“公益性”的医疗服务,最终却是目标与结果的背离。

在他看来,规模越来越大的三甲医院,利用行政垄断地位,以及国有事业编制制度对医生的束缚和垄断,形成了愈演愈烈的“虹吸效应”:三甲医院垄断了越来越多的优质医疗资源,使得本可在基层社区就诊的患者,被越来越多地虹吸到三甲医院;由于在迄今未改的行政等级制下,在三甲医院可以获得更高的收入、更高的社会地位和更多的提升机会,本应在社区提供全科服务的优秀医生,以及本该在二级医院提供常见病住院服务和康复治疗的医生,被越来越多地虹吸到三级医院;本应用于看小病、防大病、慢病管理的医保资金,越来越多地被虹吸到三甲医院。

朱恒鹏告诉《中国新闻周刊》,三甲医院的这种大规模扩张,除了进一步加剧“看病难、看病贵”之外,也使得分级诊疗体制变得越来越不可能,“靠行政手段遏制三甲医院扩张趋势,最多是扬汤止沸。釜底抽薪的做法是开闸泄洪,即放开医生自由执业,引导优秀医生分流到社区,形成充分竞争、分级诊疗的医疗服务供给格局。”

2014年5月28日,国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》(以下简称《工作任务》),指明医改将以公立医院为重点,推进医疗、医保、医药的三方联动。《工作任务》要求每个省份有1个公立医院改革试点城市,加快推动公立医院改革。

“医改已进入攻坚期和深水区,特别是公立医院改革牵一发而动全身。”李玲对《中国新闻周刊》表示。

在朱恒鹏看来,虽然今时今日改革的泥沼之处已经显而易见,“但无论是市场体制的进一步完善对医改形成的带动作用,还是不断释放的医疗需求对供方形成的倒逼压力,都能让我们对改革依然充满期待。”

医改大事记

2002年10月

国务院召开全国农村卫生工作会议, 强调要建立和完善新型农村合作医疗制度和医疗救助制度。

2003年

SARS的袭击使人们意识到,中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷。

2005年

国务院发展研究中心报告称中国医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的”,引起强烈反响。

2006年6月

国务院筹划启动新一轮医改;9月,16个部委组成的医改协调小组成立。

2007年

医改协调小组委托包括北京大学、世界卫生组织等在内的多家海内外机构提交、讨论医改方案。

2008年10月

《关于深化医药卫生体制改革的意见》面向全社会征求意见,共收到反馈意见3.5万余条。

2009年1月21日

新一轮医改方案正式出台。

2010年2月

卫生部等联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》,确定16个公立医院改革试点城市。

2011年7月

《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》发布,明确村卫生室纳入基本药物制度和新农合实施范畴。

2012年

国务院出台《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》,医改进入新的实施阶段。

2013年7月

国务院提出医改四大主要工作任务。

2014年3月

国务院总理李克强在政府工作报告中指出,2014年要推动医改向纵深发展

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